Vul het aanvraagformulier hieronder zo compleet mogelijk in. Het is aan te raden om het formulier frequent tussentijds op te slaan met de knop 'Opslaan' helemaal onderaan. Zo gaan geen gegevens verloren en kunt u het aanvraagformulier later weer inladen en verder invullen.

Velden met een * zijn verplicht. Met de knop 'Versturen' verstuurt u de aanvraag naar Fonds Bijzondere Noden Amsterdam.

Hulpverlenende organisatie

We werken alleen met vaste aanvragende instanties, neem eerst contact op met FBNA.

Ondersteuning aan cliënt
Persoonsgegevens cliënt
Geboortenaam (zoals in paspoort)
Maak vooraf onleesbaar: pasfoto, BSN en overige cijferreeksen. Volledige naam en geboortedatum moeten leesbaar zijn.
Persoonsgegevens partner / medebewoner
Adresgegevens
Thuiswonende kinderen
Inkomsten cliënt (netto per maand)
Salaris + uitkeringen van meerderjarige kinderen

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Uitgaven cliënt (per maand)
Per maand
Per maand
Per maand
Bijv. kinderopvang, thuiszorg, AWBZ, school

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Schulden/vermogen cliënt
Vermeld in ieder geval naam crediteur, hoogte schuld en hoogte daadwerkelijke aflossing
Op moment van aanvraag
Inkomsten partner / medebewoner (netto per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Hulpvraag
Optioneel een korte omschrijving van het gevraagde, zoals 'Koelkast'

Witgoed in bruikleen

Bij een toekenning van witgoed hanteert FBNA een bruikleenconstructie van 5 jaar. Dit betekent dat de cliënt de goederen gebruikt en onderhoudt. De bruikleenconstructie wordt kenbaar gemaakt door een sticker op het apparaat te plakken. Dat kan voorkomen dat bijvoorbeeld een deurwaarder beslag legt op het nieuwe witgoed.

U vindt hier de bruikleenvoorwaarden.

Belangrijk!

  • Wij gaan er vanuit dat alle voorzieningen ter plekke aanwezig zijn om het gevraagde artikel te plaatsen.
  • Het witgoed wordt bij aflevering geïnstalleerd door BCC.

Voorliggende voorzieningen
Motivatie
Beschrijf bijvoorbeeld: de samenstelling van het huishouden, de woonsituatie, of sprake is van bijzondere omstandigheden en wat aangetroffen werd bij het huisbezoek
Wat nodig is en waarom, per hulpvraag
Beschrijf bijvoorbeeld: de inkomsten, aanwezigheid van schulden, of sprake is van bewindvoering/budgetbeheer, schuldensanering, WSNP, mogelijkheid tot sparen
Beschrijf welke ondersteuning cliënt krijgt op financieel gebied, waar aan gewerkt wordt om een betere situatie te creëren
Overige informatie
Bijlagen

Mee te sturen bijlagen:

  • Recente bankafschriften van 2 maanden met saldo (maximaal 2 maanden oud)
  • Kopie uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)

Ondertekening
07-07-2020
tussentijds
vul eerst de vereiste velden in:
  • e-mailadres hulpverlener
  • achternaam cliënt
  • geboortedatum cliënt
naar FBNA